1 – La calcolosi della colecisti o colelitiasi. “English version below”

Cenni Storici

La colelitiasi, è una patologia benigna che affligge l’umanità da millenni!!, il primo caso noto risale a circa mille anni prima di Cristo, essendo stati trovati calcoli biliari nella mummia di una sacerdotessa egizia vissuta durante la ventunesima dinastia (1085-945 A.C.).

All’epoca dell’Impero Romano Plinio descrisse una rara anomalia anatomica la “doppia colecisti”, ed il medico Sorano di Efeso, un paradigmatico caso di ostruzione della via biliare con ittero, feci acoliche (cioè chiare), urine scure e prurito.

Una breve nota etimologica infine per spiegare che non è un caso che i calcoli matematici ed i calcoli della colecisti siano legati da una comune origine. Calcolo, infatti deriva dalla parola latina CALCULUS che significa pietruzza, lapillo o ciotolo. Gli antichi contavano servendosi di un rudimentale pallottoliere: le pietruzze o i ciotoli appunto, e quelli che noi chirurghi troviamo all’interno della colecisti, altro non sono che concrezioni di sali biliari, colesterolo e sali di calcio, in una parola pietruzze, e talora “pietrone” potendo questi arrivare alle dimensioni di qualche centimetro.

Cenni di anatomia

In accordo con la filosofia del mio blog, che come ho già avuto modo di dire è dedicato ai pazienti e non ai colleghi medici, darò qui di seguito soltanto alcune nozioni di anatomia, senza dilungarmi in una trattazione approfondita.

La colecisti, o cistifellea o vescicola biliare, altro non è che un piccolo “sacco di raccolta” della bile che viene prodotta dal fegato. E’ situata sulla faccia inferiore di quest’ultimo, ben alloggiata nel cosiddetto “letto della colecisti”. Come tutti gli organi è dotata di un asse vascolare arterioso, venoso e linfatico.

Si connette alla via biliare principale (o coledoco) attraverso un dotto, noto come “dotto cistico”.

Qui di seguito riporto una tavola anatomica che vi consentirà di riconoscere le strutture anatomiche descritte.

Anatomia dell’ilo epatico: la colecisti e gli elementi cistici. Tratto da “Atlante di anatomia umana” di F.H. Netter

In questa seconda immagine è ben evidente l’anatomia del dotto pancratico e della via biliare principale, e del loro sbocco nella “Papilla di Vater”.

Anatomia della via biliare principale e del dotto pancreatico. Tratto da corriere.it

Cenni di fisiologia e di fisiopatologia

La colecisti ha la funzione di raccogliere la bile, e di dismetterla nel duodeno attraverso il coledoco, durante la digestione. Il coledoco sbocca congiuntamente al dotto pancreatico nella “Papilla di Vater”, la quale termina con un piccolo apparato sfinteriale noto come “Sfintere di Oddi”, che ha il compito di regolare il flusso dei succhi digestivi.

L’azione combinata della bile e del il succo pancreatico è di fondamentale importanza, la prima infatti è in grado di emulsionare le sostanze nutritive non idrosolubili e cioè i lipidi, ed il secondo, contenente enzimi quali le “lipasi pancreatiche” provvede ad idrolizzare i trigliceridi trasformandoli in monogliceridi ed acidi grassi.

Epidemiologia e fattori di rischio

E’ questa una delle patologie più frequenti nel mondo occidentale, secondo alcune casistiche (anche se ormai ormai un pò datate), si stimava che intorno ai primi anni 90, negli Stati Uniti ben 25 milioni di persone soffrissero di questa patologia e ben 5 milioni in Gran Bretagna.

Perchè si formano i calcoli nella cistifellea? Come ho già detto i calcoli sono dati dalla concrezione di alcune sostanze tra cui i sali biliari ed il colesterolo. L’alimentazione pertanto, gioca sicuramente un ruolo importante, tuttavia si è dimostrato che non è l’unica causa di colelitiasi.

Si è visto infatti, che l’incidenza di questa patologia è più elevata in:

1. alcune etnie (Indiani del Nord America)
2. nei soggetti che presentano ipercolesterolemia, sia famigliare che quella provocata da un’alimentazione scorretta
3. nel sesso femminile

Clinica

In una buona quota di pazienti la calcolosi della colecisti può essere un riscontro occasionale, in corso di accertamenti eseguito per altri motivi, in tutti gli altri invece si manifesta con un quadro clinico complesso, il cui sintomo principale è il dolore che insorge in epigastrio o in ipocondrio destro (alla bocca dello stomaco o in sede sottocostale destra per intenderci). Il dolore si può manifestare in vari modi, può essere fisso nella sede di insorgenza, può presentarsi a crisi parossistiche, può irradiarsi in altre sedi come il dorso. Caratteristica è l’irradiazione del dolore all’apice inferiore della scapola destra. In genere il dolore insorge improvvisamente, più frequentemente di notte, soprattutto dopo cene pantagrueliche ricche di cibi grassi accompagnati da abbondanti libagioni.

Ad arricchire il corte sintomatologico, si aggiungono la nausea, il vomito (alimentare prima e biliare poi), talora la febbre, il subittero (gli occhi gialli), le feci acoliche (color marrone chiaro) e le urine ipercromiche (molto scure).

Complicanze

Sono molteplici e spesso gravi. Sono per lo più correlate al sovrapporsi di una infezione biliare sostenuta dall’ostruzione del dotto cistico da parte di un calcolo. Questo fenomeno produce il quadro della colecistite ostruttiva acuta litiasica (o empiema della colecisti), che si manifesta con dolore acuto, improvviso continuo, accompagnato spesso da febbre, vomito e diarrea. La colecisti empiematosa si presenta a pareti ispessite ed iperemiche, con contenuto mucopurulento o francamente purulento. Il quadro può evolvere verso l’idrope della colecisti o la colecistite gangrenosa. Lo stato infiammatorio acuto può ulteriormente complicarsi con la perforazione della colecisti stessa, provocando una peritonite biliare secondaria al riversarsi della bile nel cavo peritoneale.

Nel caso in cui si verifichi la migrazione di calcoli dalla colecisti nel coledoco, l’ostruzione coinvolgerà non più (o non solo la colecisti) ma soprattutto la via biliare principale. Questo fenomeno può provocare l’ittero e/o la pancreatite acuta. Come ho accennato in precedenza la via biliare ed il dotto pancreatico sboccano congiunti in un unico piccolo dotto: “l’Ampolla di Vater”. Nel caso in cui il calcolo ostruisca anche il dotto pancreatico verrà inevitabilmente coinvolto anche il pancreas nel processo patologico e si verificherà una complicanza assai temibile che è quella pancreatite acuta litiasica, patologia questa che per la complessità e la gravità merita una trattazione a parte.

ENGLISH VERSION

Historical notes

Cholelithiasis, is a benign disease that has plagued humanity for millennia!, the first known case dates back a thousand years before Christ, having been found gallstones in the mummy of an Egyptian priestess lived during the twenty-first Dynasty (1085-945AC).

At the time of the Roman Pliny described a rare anatomic abnormality: “double gallbladder”, and the doctor Sorano of Ephesus, a paradigmatic case of obstruction ofthe bile duct with jaundice, acholic (clerar) feces , dark urine and itching. Finally, a brief etymological note to explain that it is no coincidence that the math calculations and the calcolus of the gallbladder are linked by a common origin. Calculus is derived from the Latin word which means little stone, lapilli or bowl. The ancients counted using a rudimentary abacus: the stones or pebbles in fact, and what we surgeons find out in the gallbladder, are nothing but concretions of bile salts, cholesterol and calcium salts, in a word stones, and sometimes “boulder ” because they could reach the size of a few centimeters. In keeping with the philosophy of my blog, as I have said is dedicated to patients, I will give below only some knowledge of anatomy, without going into and in-depth. The gallbladder, or gall bladder, is nothing but a small “grass catcher” of the bile that is produced by the liver. And ‘situated on the lower surface of the latter, well housed in the “bed of the gallbladder. Like all anatomical organs has an axis arterial, venous and lymphatic systems. It connects to the main bile duct (or bile duct) through a duct, known as “cystic duct”. The two anatomical tables will clarify this brief description.

Outline of the physiology and pathophysiology.

The gallbladder serves to collect the bile, and drain it through the bile duct into the duodenum during digestion. The common bile duct empties into the “Vater’s Ampulla” in conjunction with the pancreatic duct. The papilla is terminated by a small sphincter apparatus known as the “Oddi’s Sphincter” , which is responsible for regulating the flow of digestive juices.

The combined action of bile and pancreatic juice is of fundamental importance, the first infact is able to emulsify the nutrients that is not water soluble as the fats, and the second containing enzymes such as the “pancreatic lipase” provides to hydrolyzetriglycerides, turning them into monoglycerides and fatty acids.

Epidemiology and risk factors

This is one of the most frequent pathologies in the Western world, according to some series (though now a bit dated ), it was estimated that around early 1990, the United States as many as 25 million people suffer from this condition and well 5 million in Great Britain. Why stones are formed in the gallbladder? As I said before the stones are given by the accretion of certain substances, including bile salts and cholesterol. The diet, therefore, certainly plays an important role, however, has shown that it is the only cause of cholelithiasis. It has been seen that the impact of this disease is highest in:

1. 1. certain ethnic groups (Indians of North America)
2. 2. in subjects with hypercholesterolemia
3. 3. in females

Clinical

In a good proportion of patients, the gallstones may be an incidental finding, in the course of investigations performed for other reasons, all the others is manifested by a clinical complex, whose main symptom is pain that occurs in the epigastrium or right upper quadrant (in the pit of the stomach or in the subcostal right to speak). The pain can manifest itself in various ways, can be fixed at the site of onset, may occur in paroxysmal crisis, may radiate to other places like the back. Is the characteristic radiation of pain below the apex of the right shoulder blade. Usually the pain occurs suddenly, more frequently at night, especially after fatty foods rich in “gargantuan dinners accompanied by copious libations”. To enrich the court signs and symptoms, in addition to nausea, vomiting (food first and then bile), and sometimes fever, sub jaundice (yellow eyes), stool acholic and dark urine.

Complications

Are many and often severe. They are mostly related to the overlap of an infection of the cystic duct biliary obstruction sustained by a stone. This phenomenon produces the picture of obstructive acute cholecystitis (or gallbladder empyema), which is manifested by acute pain, sudden continuous, often accompanied by fever, vomiting and diarrhea. The gallbladder wall appears thickened and hyperemic, with frankly purulent or mucopurulent content. This pathological condition may evolve into a dropsy of the gallbladder or gangrenous cholecystitis. The acute inflammatory condition can be further complicated by perforation of the gallbladder itself, causing a biliary peritonitis secondary to the spilling of bile in the peritoneal cavity. If you detect the migration of stones from the gallbladder into the bile duct, the obstruction will involve no more (or not only the gallbladder) but above the main bile duct. This can cause jaundice and / or acute pancreatitis. As I mentioned earlier the bile duct and pancreatic duct flow into the joint in a single small duct, “Vater’s Ampulla”. In the event that the stone block the pancreatic duct the pancreas can also be inevitably involved in the disease process and there will be a very formidable complication of acute pancreatitis, this disease because of the complexity and seriousness it deserves a separate discussion.